En el año 2008 la OMS definió a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud” y que son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas al respecto. Por tanto, los determinantes del estado de salud de la población están condicionados por las contingencias históricas de la humanidad y abarcan desde factores ambientales, biológicos, conductuales, sociales, económicos, laborales, culturales y, por supuesto, los servicios sanitarios de los que disponen los ciudadanos como respuesta organizada de la sociedad para prevenir la enfermedad y recuperar la salud cuando esta se pierde. Estos determinantes sociales de la salud son los ejes en torno a los cuales se articulan las desigualdades y resulta fundamental su estudio para el abordaje de las inequidades sociales en salud.
Señalábamos la semana pasada que sexo y género son dos de esos determinantes. Cuando hablamos de influencia del sexo y el género en relación con la salud no estamos hablando desde una perspectiva estrictamente ideológica sino también desde evidencias científicas acerca de la influencia de ambos en la salud de las personas y en la asistencia sanitaria que reciben.
Existe cierta confusión acerca del significado y las diferencias entre sexo y género. El “sexo” es un atributo biológico, determinado genéticamente, referido a las características biológicas y que determina las características anatómicas y fisiológicas de mujeres y hombres, características que se expresan más allá de los órganos sexuales como diferencias hormonales, distribución de la grasa corporal o metabolismo hepático por ejemplo, mientras que el “genero” es un constructo cultural que determina modelos de comportamiento relativos a la feminidad y a la masculinidad, es una construcción sociocultural y política variable en el tiempo y entre las diversas culturas.
Tradicionalmente la atención sanitaria, con una concepción androgénica del mundo, ha ignorado la variable sexo, exceptuando obviamente las enfermedades urológicas y obstétrico-ginecológicas, desconociendo la propia biología con una presunción errónea de igualdad entre mujeres y hombres en la forma de manifestarse una enfermedad, presuponiendo los mismos síntomas y respuesta a los tratamientos en hombres y mujeres, establecido todo ello en base a lo observado en los hombres, que son en mucha mayor medida objeto de estudio e investigación clínica y cuyas conclusiones se extrapolan a las mujeres. Es paradójico que, siendo el sexo una variable fundamental de la fisiología humana, pocas veces se considera en el diseño de estudios fisiológicos básicos y frecuentemente las mujeres están poco representadas en los ensayos clínicos. Esta concepción androgénica invisibiliza las experiencias y necesidades de las mujeres.
Se encuentran mucho más ocultas aun, son menos evidentes o se les presta menor atención, las diferencias referidas al concepto de género y, por tanto, el desconocimiento o la ignorancia del género determina aún más desigualdades en salud. Es necesaria la identificación de los sesgos de género como estrategia para reducir estas desigualdades.
La relación entre sexo y género es bidireccional. Los estereotipos de género (normas y valores) tienen impacto en el cuerpo (células, hormonas y órganos) y en sentido inverso el cuerpo condiciona dichos comportamientos. Frecuentemente las interacciones de sexo y género producen diferencias en la expresión de los estados de salud-enfermedad y las diferencias por sexo pueden estar justificando sesgos de género en la atención sanitaria en base a un enfoque reduccionista que se relaciona con un esquema de diagnóstico diferencial influido por lo esperado a priori en cada sexo.
En las últimas décadas se han realizado numerosas investigaciones que muestran estas diferencias fundamentalmente en enfermedades crónicas, pero no solo. A modo de ejemplo: en enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus…), respiratorias (EPOC, asma, bronquiectasias, cáncer de pulmón, tabaquismo…), nefrológicas (enfermedad renal crónica), metabólicas, reumáticas, infecciosas, trastornos mentales… aunque aún no se ha asumido suficientemente este problema entre la mayoría de los investigadores y, especialmente, por los clínicos.
Es paradójico que, profesiones fundamentalmente feminizadas como son enfermería y medicina en particular, y las ciencias de la salud en general, sean tan escasamente permeables a esta realidad y persista una visión sesgada que perpetúa las diferencias de sexo y género tanto en la promoción de la salud como en la asistencia sanitaria para recuperarla cuando se pierde.
Es fundamental que iniciativas como Genusal se extiendan por las universidades españolas y que las iniciativas sean asumidas por los profesores de las facultades de ciencias de la salud y, también sería de desear que las unidades docentes responsables de los programas de formación de los médicos residentes lo incorporen. Los colegios profesionales sanitarios que imparten formación continuada (FC) son otro instrumento válido al respecto. Se trata de formar y estimular a todos los profesionales sanitarios a incluir la perspectiva de género en su práctica diaria incorporando la evidencia científica existente al respecto en cada momento, como se ha hecho desde hace años con otros determinantes de salud. Aún queda mucho por hacer, pero existen instrumentos y posibilidades para avanzar.
Miguel Barrueco
Médico y profesor universitario
